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Informations sur la splénomégalie myéloïde :

sam. mai 05, 2007 5:35 pm

La splénomégalie myéloïde fait partie des syndromes myéloprolifératifs (3) : maladies de la moelle osseuse qui produit en général trop d’une ou plusieurs sortes de cellules du sang (1). La splénomégalie (11) myéloïde (14) est le plus rare des syndromes myéloprolifératifs caractérisé par la myélofibrose ( 8 ) (qui perturbe la production de la moelle) et la métaplasie myéloïde (13) (production de cellules sanguines en dehors de la moelle osseuse notamment au niveau de la rate). La maladie touche surtout les personnes âgées ( l’âge moyen au diagnostic est de 60 a 65 ans). Il n'y a pas de cause connue sauf quand elle est secondaire à l'évolution d'un autre syndrome myéloprolifératif polyglobulie ou: thrombocytémie essentielle.

Définition :
Votre médecin vient de porter un diagnostic de splénomégalie myéloïde(14) (SM) (dont les synonymes possibles sont myélofibrose primitive, myélofibrose idiopathique (IMF), myélofibrose avec métaplasie myéloïde (13) de la rate (MMM).

Cela signifie en général qu’il a constaté :
o la présence à l’examen d’une d'une grosse rate associée a
o des anomalies de la prise de sang (numération et formule sanguine).

La numération formule sanguine est rendue très évocatrice par l’association d’anomales portant
  • Sur le nombre des différents types de cellules sanguines(1) :
    il existe une anémie (diminution du taux d’hémoglobine) (1) dans 3/4 des cas ; le nombre de plaquettes est variable ( normal, diminué ou augmenté) de même que le nombre de globules blancs qui est le plus souvent modérément augmenté.
    o Sur la formule sanguine surtout qui n'est pas normale : il existe presque toujours sur cette formule sanguine des cellules plus jeunes qu'on ne trouve normalement que dans la moelle osseuse et pas dans le sang :les érythroblastes (4) (globules rouges jeunes ) et les myélocytes* et métamyélocytes* qu’on appelle myélémie (globule blancs jeunes) (4).
    o Enfin, les globules rouges sont déformés en forme de larmes ou de poires.
SYMPTOMES ET ELEMENTS NECESSAIRES AU DIAGNOSTIC
La majorité des patients ne présentent aucun symptôme particulier au début de la maladie. Il peut plus tard apparaître des signes dit « généraux » ou « d’activité évolutive» (fièvre, sueurs surtout le soir et la nuit, amaigrissement ), de la fatigue.
Des douleurs peuvent être ressenties dans la rate surtout quand elle est très grosse. Elle peut alors provoquer des troubles digestifs car elle comprime les autres organes de l’abdomen. L’envie de se gratter sans raison (prurit) des douleurs dans les os et sont plus rares. Comme on l’a vu le diagnostic est suspecté devant la découverte d'une grosse rate associée a des anomalies de la prise de sang . La rate (11) est presque toujours palpable à l'examen clinique mais une échographie ou un scanner abdominal peut être utile quant la palpation est difficile ou pour avoir une estimation précise de son volume qui a tendance à augmenter au cours de l'évolution. Le foie (a droite) peut être également augmenté de volume (1 cas sur 2). La biopsie de moelle osseuse ( 8 ) est indispensable pour affirmer le diagnostic.
Aucun autre examen n'est indispensable au diagnostic sauf dans les cas inhabituels. La mutation de JAK 2 est présente dans ½ des cas. L’analyse d’autres éléments simples du sang est utile : (fonction rénale, uricémie). Le caryotype peut éliminer d’autres diagnostics et aider a établir le pronostic.

TRAITEMENT :

La splénomégalie myéloïde est une maladie chronique. Les traitements ne permettent pas pour l’instant de guérison (en dehors de la greffe de moelle). Ils visent surtout à prévenir la survenue de complications et à améliorer la qualité de vie. Comme leur capacité à allonger la durée de l’évolution de la maladie n’est pas clairement démontrée, il est actuellement admis de ne traiter que les patients qui ont des symptômes gênants ou des risques de complication liées à la maladie. De nombreux patients n'ont ainsi besoin d'aucun traitement pendant longtemps.

1 .Les traitements conventionnels ont pour but :
  • • Soit d'améliorer les signes correspondant à un excès de prolifération cellulaire dans la moelle ou dans la rate (grosse rate augmentation des globules blancs et/ou des plaquettes) : l’Hydroxyurée sous forme de gélules prises par la bouche. Médicament très souvent utilisé, généralement à faible dose (car la fibrose rend la moelle osseuse plus sensible au traitement). Parfois d'autres produits sont proposés Vercyte (Pipobroman), Purinéthol Ils ont comme inconvénient de faire parfois trop diminuer les cellule sanguines ce qui nécessite une surveillance régulière des numérations
    • Soit d’améliorer les symptômes qui témoignent au contraire d’une insuffisance de production de la moelle osseuse (anémie, diminution des plaquettes et/ou des globules blancs) ou d’un excès de stockage de ces cellules dans la rate.
Certains médicaments ont pour but d'améliorer l'anémie et/ou la baisse des plaquettes : le Danatrol (en comprimes) a une efficacité lente. La cortisone peut également être utilisée avec une efficacité plus rapide mais on ne peut la continuer trop longtemps sans risque

Des transfusions sont habituellement nécessaires en cours d'évolution quand l'anémie devient gênante ( fatigue, essoufflement ) sachant que la grosse rate stocke une partie des globules rouges rend les transfusions moins efficaces.

Dans des cas très particuliers il peut être envisagé d'enlever la rate ( splénectomie) quant elle est douloureuse, gênante parce très grosse ou en partie responsable de la baisse des globules; la décision est difficile à prendre car l’opération est complexe et peut occasionner des complications graves notamment dues à une forte augmentation des plaquettes et des globules blancs après l’intervention.

2- La greffe de cellules souches hématopoïétiques (ex greffe de moelle osseuse), à partir d’un donneur dont le groupe tissulaire est compatible (allogreffe), est le seul traitement qui permette de guérir la maladie. C'est un traitement très contraignant pouvant entraîner des complications graves, voire mortelles dont le risque augmente avec l’âge; des résultats encourageants sont observés avec des conditionnements atténués (chimiothérapie ou radiothérapie nécessaires pour obtenir une prise de greffe) qui permettent de greffer jusqu’à l’age de 60/65 ans. Cette thérapeutique ne concerne qu'une minorité de patients du fait de la limite d'âge et de la nécessité de trouver un donneur familial ou de fichier. Pour ne pas faire courir un risque excessif à des malades dont la splénomégalie myéloïde est peu évolutive, l'indication en est décidée après évaluation des facteurs pronostiques.
3. Les traitements plus récents comportent l'inteféron-alpha administré par voie sous-cutané, proposé pour contrôler l’excès de prolifération. La forme retard du produit (Peg-IFN) mieux toléré est à l’étude ; l'érythropoïétine (administré par voie sous-cutané) parfois efficace sur l'anémie; le Thalidomide (comprimés) associé ou non à la cortisone, proposé pour l'anémie ou la baisse des plaquettes si les autres traitements n'ont pas été efficaces.
4. Des essais thérapeutiques peuvent être proposés. Ils procèdent de protocoles d’études très strictement réglementés. Leur mise en œuvre nécessite une information précise et détaillée avant de requérir l'accord écrit de l’intéressé qui reste libre à tout moment de poursuivre l’essais qui lui a été proposé. Ces essais sont alimentés par les découvertes effectuées au cours de recherches qui s’intensifient dans le domaines des syndromes myéloprolifératifs surtout depuis la description de la mutation de JAK2.

EVOLUTION ,PRONOSTIC ET SURVEILLANCE :

L'évolution est chronique et progressive, très variable d'un individu à l'autre.
Les complications sont liées
  • • à l'augmentation de la taille de la rate.
    • à l'aggravation de l'anémie et des besoins transfusionnels sources de répercussions sur le cœur, et le foie.
    • à la transformation en leucémie aiguë ( 10 % des cas) qui reste un événement grave.
Pour tenter de prévoir qu’elle sera l’évolution d’un individu donné et notamment décider des traitements lourds comme la greffe chez les plus jeunes, on a proposé une évaluation du pronostic (analyse de la gravité de la maladie) à partir d’études statistiques basées de l’évolution observée chez un grand nombre de malades sélectionnés sur des critères diagnostiques identiques.
De nombreux facteurs de risque ont été décrits:
  • l'âge élevé
    • l'anémie surtout (hémoglobine inférieure à 10 g/dl).
    • les valeurs extrêmes de la leucocytose (globules blancs inférieurs à 4.000 ou supérieur à 30.000/mm3) .
    • les anomalies du caryotype (observées dans 30 à 40 des cas).
Le score pronostique le plus utilisé est le score de LILLE établi de façon simple en fonction du taux d'hémoglobine et de globules blancs.

Rappels

1 : Il existe 3 sortes de cellules sanguines chez l’adulte normal. Les globules rouges dont on explore la quantité, suffisante ou non, par le taux d’hémoglobine (quantité suffisante > 13 gr /dL chez l’homme et 12 gr /dL chez la femme). Les plaquettes dont les valeurs normales se situent entre 150.000 et 450.000 x109/ L. Les leucocytes ou globules blancs qu’il vaut mieux considérer lignée par lignée et en valeurs absolues (Polynucléaires neutrophiles 1 500-7 000/mm3 ou 1.5-7.0 x109/ L ; polynucléaires éosinophiles 0-500/mm3 ; Polynucléaires basophiles 0-50 /mm3 – Lymphocytes 1 500-4 000/mm3 – Monocytes 100-1000 /mm3 )

2 : La constatation du caractère primitif d’une augmentation des plaquettes de même que celle d’une polyglobulie (augmentation de la masse de globules rouges dans l’organisme) ou d’une hyperleucocytose (augmentation des globules blancs et notamment d’une partie de ces globules blancs : les polynucléaires), conduit à l’idée d’un fonctionnement excessif de la moelle osseuse.

3 : Concept de syndrome myél-prolifératifs. Syndrome signifie ensemble de maladies ayant des traits communs, notamment des mécanismes de survenue apparentés. Prolifératif fait allusion au mécanisme de surproduction par la moelle osseuse (myélo) d’une ou plusieurs sortes de cellules sanguines. Le concept de syndrome myéloprolifératif sous entend donc un excès de production par la moelle osseuse d’une ou plusieurs des lignées sanguines « myéloïdes » (les globules rouges ; les polynucléaires neutro, éosino ou basophiles ainsi que les monocytes ; les plaquettes). Cette surproduction n’est pas physiologique, réactionnelle à une cause connue et implique donc un dérèglement (mutation ou translocation survenant dans les cellules « souches » à l’origine de ces lignées).

4 : La leucémie myéloïde chronique est également un syndrome myéloprolifératif où l’excès de production porte principalement sur les polynucléaires neutrophiles du sang, Il englobe en fait souvent toutes les variétés de polynucléaires du sang (polynucléaires neutrophiles, basophiles et même éosinophiles) et intéresse aussi souvent les plaquettes. On sait depuis assez longtemps que l’événement qui préside à son développement est la survenue , dans une cellule souche, d’une translocation chromosomique (t(9 ;22)) c’est a dire une cassure des « bras » de deux chromosomes (9 et 22) avec échange des extrémités libérées. Ce phénomène se traduit par la formation d’un chromosome de dimension réduite dit chromosome Philadelphie ou Ph qui se transmet à toute la descendance de cette cellule souche. Cet événement n’est pas congénital ni héréditaire car il peut se produire dans l’adolescence ou a l’age adulte. Il intéresse une cellule souche unique (les cellules souches sont celles qui sont à l’origine de l’ensemble des lignées de cellules sanguines déjà envisagées par l’intermédiaire de leurs précurseurs
[précurseurs des globules rouges= érythroblastes, précurseurs toutes les variétés de polynucléaires = myéloblastes ou myélocytes et précurseurs des plaquettes= mégacaryoblastes ou mégacaryocyte] par des phénomènes successifs de différenciation et de maturation. Cet ensemble de cellules, descendantes d’une cellule souche unique est aisément reconnaissable par la présence du chromosome Ph et constitue un clone cellulaire. Le chromosome Ph permet par l’examen des chromosomes de la moelle ou plus simplement maintenant par la recherche de sa traduction dans les polynucléaires du sang (transcrit BCR/ABL qui est le résultat de la cassure chromosomique) d’identifier aisément la leucémie myéloïde chronique.

5 : Pour la raison précédente (facilité du diagnostique du fait d’un marqueur spécifique) et en raison d’une évolution et d’une prise en charge très différentes on étudie à part ces 2 types de syndromes myéloprolifératifs. Les trois premiers : thrombocytémie essentielle, polyglobulie primitive, splénomégalie myéloïde sont regroupés souvent en syndromes myéloprolifératifs Ph négatifs.

6 : Le terme d’ischémie transitoire signifie suspension transitoire de l’afflux de sang normal dans un territoire de l’organisme. La suspension de l’afflux de sang est le plus communément rapportée à un agrégat de plaquettes, anormalement activées et, de ce fait, agrégées entre elles. Cette ischémie porte le plus souvent sur les tout petits vaisseaux. Un exemple très classique est la survenue d’accès de brûlures des orteils accompagnés souvent de modifications de la couleur et de la température locales. L’aspirine qui supprime l’activation donc l’agrégation des plaquettes entre elles est un moyen de soulager et de prévenir la récidive de ces phénomènes ischémiques.

7 : L’hématocrite (volume occupé par les globules rouges dans un volume donné de sang qui comporte aussi du plasma) est une autre façon, comme le taux d’hémoglobine (quantité d’hémoglobine contenue dans les globules rouges), d’évaluer le nombre de globules rouges dans le sang. L’hématocrite est souvent la mesure la plus « parlante » pour déceler un excès de la masse totale des globules rouges de l’organisme c’est à dire une polyglobulie. Cette éventualité est possible dès que la valeur de l’hématocrite dépasse la valeur médiane observée chez les individus normaux. Cette valeur normale médiane est différente chez l’homme et la femme (47% chez l’homme ; 42% chez la femme).

8: La biopsie médullaire ou biopsie de la moelle osseuse est faite dans l’os iliaque (au niveau du bassin), sous anesthésie locale, par le médecin. Elle montre la richesse en cellules, à l’origine des diverses lignées sanguines, de la moelle osseuse. Les mégacaryocytes qui sont à l’origine des plaquettes du sang peuvent revêtir un aspect particulier, atteindre une taille anormalement grande ou tendre à se regrouper en amas qui sont autant d’indices pouvant confirmer le diagnostic de syndrome myéloprolifératif et même orienter vers la nature de celui-ci (formes débutantes de myélofibrose). Ces considérations anatomo-pathologiques son à l’origine de la classification OMS. La biopsie médullaire est la seule technique permettant d’étudier la trame de la moelle (fibres de réticuline, recherche d’une myélofibrose collagène) et les anomalies des vaisseaux.

9: Les progéniteurs érythrocytaires sont les cellules intermédiaires, dans la différenciation cellulaire, entre les cellules souches et les érythroblastes, précurseurs eux mêmes des globules rouges. Ces cellules à l’état normal sont incapables de se différencier, dans l’organisme ou dans une boite de Petri, en l’absence d’érythropoïétine. Au cours des syndromes myéloprolifératifs, le phénomène de pousse « spontanée » des progéniteurs érythrocytaires, c’est à dire de pousse en boite de Petri en l’absence d’érythropoïétine est observé dans 100% ou presque des polyglobulies primitives, 50% des thrombocytémies et un certain nombre de splénomégalies myéloïdes.

10 : Le phénotype est l’aspect clinique dominant. Dans la thrombocytémie essentielle prolifération paraissant porter uniquement sur les plaquettes et dans la polyglobulie primitive principalement sur les globules rouges ou comporter comme trait dominant une fibrose de la moelle osseuse et une métaplasie myéloïde de la rate dans la splénomégalie myéloïde.




11 : Splénomégalie : grosse rate. La rate située dans le ventre sous les côtes du coté gauche ne peut être palpée à l’état normal. Quand elle grossit on la palpe sous les côtes. La rate est un organe lymphoïde chez l’adulte c’est à dire un organe où se développent les lymphocytes et cellules apparentées comme dans les ganglions. C’est aussi un organe de stockage des cellules sanguines globules rouges, globules blancs, plaquettes.


12 : Myéloïde : qui a rapport avec la moelle osseuse.
Par exemple (3) les éléments « myéloïdes » du sang incluent les globules rouges ; les polynucléaires neutrophiles, éosinophiles ou basophiles ainsi que les monocytes et les plaquettes.

13 : La « métaplasie myéloïde » est la production de cellules sanguines myéloïdes en dehors de la moelle osseuse. La métaplasie de la rate est une modification à la fois de sa composition et de sa fonction. La métaplasie myéloïde de la rate la fait ressembler dans sa composition et se comporter comme la moelle osseuse :production des éléments myéloïdes du sang.

14 :Splénomégalie myéloïde signifie production de cellules sanguines myéloïdes dans la rate (qui de ce fait augments de volume).


Pr. Jean BRIERE
Le 02/03/2007

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